Kvinnohälsa

OBS! Kan innehålla inaktuella rutiner!

GYNEKOLOGI

Dagtid: Akuta fall som tar kontakt med vårdcentralen och där man bedömer enligt nedanstående rutiner att tillståndet kräver specialistbedömning, hänvisas patienten till att ta kontakt med kvinnokliniken per telefon. Vid misstanke om inläggningsfall skickas patienten direkt till kvinnokliniken USÖ eller Karlskoga lasarett vid behov tas telefonkontakt.
Akuta patienter som inte är klara inläggningsfall kan hänvisas till kvinnokliniken på USÖ, Karlskoga eller Lindesberg.  Patienten uppmanas att själv ta kontakt med kvinnokliniken  för rådgivning och planering av akut tid. Jourtid får patienter hänvisas/remitteras till USÖ eller Karlskoga lasarett.

KONSULTATION OCH FRÅGOR
Telefonkontakt tas med respektive Kvinnoklinik. Vid akuta obstetriska frågor tas kontakt med förlossningsjouren på USÖ. Icke-akuta frågor kan även ställas brevledes eller per e-post.

HÄNVISNING AV PATIENTER 
Icke gravid patient

PROBLEM/FRÅGESTÄLLNING	HÄNVISNING
Vaginala symtom, flytning, klåda, miktionsbesvär	VC dagtid
Om recidiverande och/eller svårbehandlade infektioner	Remiss KK
Hudsjukdomar, vulvabesvär, intertriginösa problem	VC dagtid, ev remiss KK alt Hudkliniken
Könssjukdomar	VC/remiss STD
Komplicerad kondylom	Remiss Hudkliniken alt KK
Preventivmedelsrådgivning	VC, barnmorska/läkare
Vid komplicerade frågeställningar ang preventivmedel	Remiss KK
Klimakteriebesvär, okomplicerade	VC
Okomplicerad redan HRT patient	Remiss till VC från KK
Komplicerad sjukhistoria, frågor om ev HRT	VC, därefter remiss till KK
Vulvodyni	VC, remiss KK
Cytologi, onormala fynd vid screening-us	Enl vårdprogram
Inkontinens	Enl spec. vårdprogram
Flytningar hos barn	VC, ev remiss Barnkliniken
Hematuri	Enl urologens riktlinjer
Recidiverande UVI:er	Primär utredning VC ev remiss urolog

Prolaps: Primärt omhändertagande på VC. Ring kan insättas på VC i avvaktan på operation eller som enda behandling. Kvinnokliniken kan även utremittera patienten till Primärvården för ringkontroll. Remiss skall innehålla information om lämpligt tidsintervall av kontrollerna och  planerad tid för ev operation.

Blödningar
Lätt-måttlig blödning, lättare värk, opåverkad pat	VC, dagtid
Riklig blödning, påverkad pat	Gynjour, USÖ
Postmenopausal blödning	KK dagtid
Oklar underlivsblödning hos postmenopausal pat	VC, ev remiss KK
Låga buksmärtor
Lätta smärtor, ingen allmänpåverkan	VC, dagtid
Uttalade smärtor, feber, flytning	Gynjour akut
Sexuella övergrepp
Vid akuta övergrepp <72 timmar	Till gynjour akut.Polisanmälan, samt utredning hos polisen, bör föregå en gynundersökning
Vid icke-akut (de senaste dygnen) övergrepp >72 timmar	Kontakta Kvinnoklinikens mottagning dagtid
Sexuella övergrepp hos barn	Se PM om sexuellt övergrepp mot minderårig

 

Gravid patient

PROBLEM/FRÅGESTÄLLNING	HÄNVISNING
Vaginala symtom, miktionsbesvär
Opåverkad patient	MVC/vårdcentral dagtid
Påverkad patient	Gynjour akut
Hyperemesis
Lätta besvär	MVC/vårdcentral dagtid
Svåra besvär, påverkad patient	Gynjour akut
Blödning tidig graviditet (<12 veckor)
Sparsam - måttlig blödning, opåverkad patient	Avvakta el KK dagtid
Riklig blödning och/eller värk/påverkad patient	Gynjour akut
Patient med blödning och ökad risk för extrauteringraviditet	Samråd med gynjour
Blödning sen graviditet (>12 veckor)
Obetydlig blödning, opåverkad patient	Gynjour dagtid
Måttlig - riklig blödning och/eller andra symtom	Gynjour akut
Blödning postpartum
Riklig blödning <4-6 veckor postpartum	Gynjour akut
>4-6 veckor postpartum, sparsam-måttlig blödning	MVC/Vårdcentral dagtid
>4-6 veckor postpartum, riklig blödning	Gynjour akut
Gravid patient, postpartum och annan sjukdom/trauma
Opåverkad patient, ej graviditetsrelaterad sjukdom	Frikostig bedömning av läkare vårdcentralen/distriktsläkarjour
Påverkad patient och/eller misstanke om graviditetsrelaterad sjukdom	Gynjour akut
Påverkad patient, ingen misstanke om graviditetsrelaterad sjukdom	Till sjukhus akut, frikostig gynkonsult i sen graviditet

 

Misstanke om ”missed abortion” vid första läkarbesök på MVC, ta kontakt med kvinnoklin. Oftast kan tid ges inom de närmsta dagarna.

REMISS FRÅN PRIMÄRVÅRDEN TILL KVINNOKLINIKEN
Remisser bör innehålla frågeställning, sjukhistoria, aktuell medicinering samt aktuellt gynekologiskt status, resultat av rtg/lab, ev listor. Detta är nödvändigt för Kvinnoklinikens prioritering av remisser. Remisser utan gynekologiskt status kan vid behov återskickas till remitterande läkare på vårdcentralen för komplettering. Remissen får inte enbart utgöras av journalkopior. Remissen bör gälla en frågeställning, inte begäran om viss typ av undersökning, t ex ultraljud, då det ankommer behandlande läkare att välja lämplig undersökningsmetod.

Vid Kvinnokliniken råder ej remisstvång. Patienter kan därför givetvis söka själva utan remiss. Inom områden där samverkansöverenskommelser finns hänvisas patienterna till vård vid vårdcentral respektive Kvinnokliniken enligt de gemensamma riktlinjerna.

Om patienten hänvisas per telefon av läkare/sjuksköterska till att själv ta kontakt med kvinnokliniken för tillstånd för vilken patienten redan sökt på VC bör remiss skrivas. Kvinnokliniken kan också begära kopia av journal från VC efter tillstånd från patient.

Primärvårdens barnmorskor får enligt rådande överenskommelser remittera direkt till Kvinnokliniken i frågor angående mödrahälsovård och preventivmedel. Remiss från barnmorska med annan frågeställning accepteras inte utan återsändes till vårdcentralen för bedömning av distriktsläkare.

Patienter i kommunal sjukvård bör inte remitteras akut till Kvinnokliniken utan att jourhavande distriktsläkare gjort adekvat bedömning. Det gäller speciellt äldre med gynekologisk blödning som mycket sällan behöver åtgärdas akut. Innan akut remiss skickas bör jourhavande gynekolog kontaktas.

REMISSER/REMISSVAR FRÅN KVINNOKLINIKEN TILL PRIMÄRVÅRDEN
Remissvar ska ge adekvat svar på remissens fråga och inte bara rutinmässig bestå av en journalkopia. Eventuell fortsatt planering och önskemål om uppföljning i Primärvården ska framgå av remissvaret, ej endast i journalkopia.

Vid utremittering av patient från Kvinnokliniken till Primärvården ska remissen innehålla adekvata uppgifter om tidigare genomgångna utredningar och behandling samt kan i förekommande fall innehålla hänvisning till befintliga vårdriktlinjer.

 

Hormonbehandling i klimakteriet

BAKGRUND

Under senare år har betydande ny kunskap tillkommit rörande effekten av hormonbehandling i klimakteriet. Medan tidigare rekommendationer rörande östrogenbehandling vid klimakteriella besvär väsentligen ligger fast, så har kunskapsunderlaget för östrogenbehandling som profylaktisk behandling ändrats. Nedanstående riktlinjer, som är en uppdatering av tidigare gemensamma riktlinjer, är grundade på en aktuell genomgång av den nytillkomna litteraturen.

INDIKATION FÖR BEHANDLING

KLIMAKTERIEBESVÄR
De symptom som säkerställt kan förknippas med förändrade hormonnivåer kring menopaus är vasomotorsymptom i form av värmevallningar och svettningsattacker samt symptom på urogenital atrofi. Cirka 75 % av alla kvinnor som passerar menopaus erfar vasomotorsymptom i någon grad, för cirka 15 % kvarstår besvären i flera år. Intensiteten i besvären kan vara mycket växlande, från enstaka episoder till täta attacker som stör nattsömnen påtagligt. Uttalade klimakteriebesvär har visats kunna medföra påtagligt sänkt livskvalitet. Klimakteriebesvär är ett subjektivt symptom som endast kan värderas av den enskilda kvinnan.

• Behandling med östrogen ensamt eller i kombination med gestagen har en säkerställd god effekt mot vasomotorsymptom (Evidensgrad 1)
• Nedsatt livskvalitet beroende på vasomotorsymptom påverkas gynnsamt av östrogenbehandling med eller utan gestagentillägg (Evidensgrad 2)
• Någon effekt på livskvalitet har inte visats vid östrogen-gestagenbehandling hos kvinnor utan klimakteriebesvär. Indikation för behandling föreligger således ej vid humörpåverkan i frånvaro av samtidiga klimakteriesymptom.
• Blödningsrubbning är vanligt under åren före menopaus. Vid samtidiga vasomotorsymptom kan sekventiell östrogen-gestagenbehandling användas. I övriga fall av blödningsoregelbundenhet ges cyklisk gestagenbehandling.

PREMATUR MENOPAUS
Kvinnor med prematur menopaus bör erbjudas östrogen/östrogen-gestagenbehandling till normal menopausålder (Evidensgrad 3)

PROFYLAX VID OSTEOPOROS
Andrahandsval – se nedan

Östrogen/östrogen+gestagenbehandling rekommenderas inte till friska besvärsfria kvinnor.

ÖVRIGA EFFEKTER AV ÖSTROGEN/ÖSTROGEN+GESTAGENBEHANDLING

Effekten av östrogen/östrogen+gestagenbehandling på andra organsystem har fram till nyligen så gott som enbart studerats i observationsstudier. Den stora primärpreventiva WHI- studien i USA är den enda studie som haft som syfte att studera sådana effekter prospektivt hos friska kvinnor. Med anledning av resultaten från denna studie torde fler stora primärpreventiva kontrollerade studier inte komma att genomföras. Både den del av studien som använt östrogen+ gestagen i kombinationsbehandling och den del som använt endast östrogen (endast preliminära data ännu) visar att det inte finns stöd för primärpreventiv behandling av besvärsfria, friska kvinnor. För yngre kvinnor i de åldrar där behandling pga. vasomotorbesvär vanligen är aktuell, får sannolikt andra antaganden om storleken av eventuella risker göras med hänsyn till den lägre risken från början för flera av de aktuella sjukdomarna.

OSTEOPOROS
Östrogen/östrogen-gestagenbehandling har antiresorptiv effekt på skelettet och effekten på bentäthet motsvarar den vid annan antiresorptiv behandling (t ex bisfosfonater). I primärpreventiva studier har risken för höft-, kot- och andra osteoporotiska frakturer visats minska (Evidensgrad 1), men studier på kvinnor med hög risk för fraktur saknas. Effekten förefaller försvinna inom några år efter utsatt behandling (Evidensgrad 3).

Läkemedelsverket har tillsammans med övriga europeiska läkemedelsmyndigheter nyligen i en sammanvägd bedömning av nytta och risker bedömt att östrogen/östrogen+gestagenbehandling inte längre utgör förstahandalternativ vid osteoporos (LÄNK)

• Hos kvinnor med ökad risk för osteoporos som på grund av klimakteriebesvär behandlas med östrogen/östrogen+gestagen behövs ingen ytterligare specifik behandling för osteoporos.
• Östrogen/östrogen+gestagen kan övervägas som osteoporosprofylax vid hög risk för osteoporos postmenopausalt hos kvinnor där andra osteoporosläkemedel inte är lämpliga.

CANCER
Bröstcancer
Information om bröstcancer och östrogenbehandling finns från ett stort antal observationsstudier och från en randomiserad studie, WHI-studien. Preliminära data finns nu också tillgängliga från randomiserade studier avseende behandling hos kvinnor med tidigare bröstcancer.

• Risken ökar med behandlingstidens längd, och har i randomiserade studier påvisats efter cirka 4 års behandling (Evidensgrad 1).
• Risken förefaller återgå till utgångsrisken inom några år efter avslutad behandling (Evidensgrad3)
• Riskökningen är större vid östrogen+gestagen jämfört enbart östrogen, oavsett gestagentyp och tillförselsätt, men även för enbart östrogenbehandling finns en ökad risk (Evidensgrad 3). Riskökningen kan uttryckas som 5 extra fall av bröstcancer per 1000 kvinnor jämfört bakgrundsrisken vid behandling med enbart östrogen under tio år, respektive 19 extra fall vid behandling med östrogen +gestagen i kombination under motsvarande tid.
• Kvinnor med tidigare bröstcancer i anamnesen löper ökad risk för recidiv vid östrogen/östrogen+gestagenbehandling (Evidensgrad 2).

Endometriecancer
Det vetenskapliga underlaget utgörs främst av fall-kontrollstudier samt data från WHI studien.

• Östrogenbehandling utan tillägg av gestagen är associerat till en påtagligt förhöjd och durationsberoende ökning av risken för endometriecancer (Evidensgrad1)
• Risken minskar efter avslutad behandling, men en viss riskökning verkar kunna kvarstå (Evidengrad 2)
• Tillägg av gestagen minskar risken, med sannolikt större reduktion av riskökningen ju fler dagar per månad som tillägget ges. Vid kontinuerlig kombinerad behandling minskar risken möjligen även jämfört med obehandlade kvinnor (Evidensgrad 1)

Ovarialcancer
Det vetenskapliga underlaget är sparsamt, men det synes föreligga ett samband mellan ovarialcancer och långvarig östrogenbehandling, medan risken vid olika behandlingsmodeller är osäker. ( Evidensgrad 3)

Kolorektalcancer
Information finns från observationsstudier samt från WHI-studien.
Långvarig östrogen/östrogen+gestagenbehandling kan minska risken för kolorektalcancer. (Evidensgrad 1)

HJÄRT-KÄRLSJUKDOM
Effekten av östrogen/östrogen+gestagenbehandling på risken att utveckla hjärt-kärlsjukdom har varit den stora kontroversen. Från observationsstudier, djurexperimentella studier och från studier på vissa surrogatvariabler har stöd funnits för att östrogen/östrogen+gestagenbehandling skulle kunna minska risken för hjärt-kärlsjukdom. De randomiserade studier som därefter genomförts, har dock inte kunnat påvisa någon sådan skyddseffekt vare sig vid primär- eller sekundär prevention. Kunskapsläget kan sammanfattas enligt nedan:

Hjärtsjukdom

• Östrogen+gestagenbehandling minskar inte risken för hjärtkärlsjukdom vare sig som primär – eller sekundär prevention. (Evidensgrad 1)
• En viss ökning av risken för negativa hjärt-kärlhändelser vid behandling med östrogen+ gestagen kan inte uteslutas. Det gäller främst tidigt i behandlingsförloppet. Storleken av riskökningen har beräknats till motsvarande 7 fall per 10.000 personår. För behandling med enbart östrogen har varken ökning eller minskning av risken påvisats i WHI-studien.

Djup ventrombos/lungembolism

• Östrogen/östrogen+gestagenbehandling ökar risken för venös tromboembolism, där riskökningen företrädelsevis kommer tidigt, inom 1-2 år. (Evidensgrad 1)
• Den relativa riskökningen anges till ca 2-3 gånger, i absoluta tal har riskökningen beräknats till 1,5 händelser per 10.000 personår.
• Risken för ny trombos hos kvinnor som tidigare haft en venös tromboembolisk händelse är sparsamt studerad. Tillgängliga data talar för att recidivrisken är hög.
• På teoretisk grund kan transdermal behandling möjligen innebära lägre risk. Visst stöd för det finns i studier avseende påverkan på koagulationssystemet samt i en fall-kontrollstudie.

Stroke
Observationsstudier har inte talat för ökad risk för stroke, men i WHI-studien sågs en ökad risk för ischemisk stroke vid såväl östrogen som östrogen + gestagenbehandling, där den absoluta risken beräknades till 8 fall per 10.000 personår.

KOGNITIV FUNKTION
Det vetenskapliga underlaget är ännu motstridigt, och säkra slutsatser rörande effekten av östrogen/östrogen+gestagenbehandling på kognitiva funktioner kan inte dras ännu. Det finns idag inget stöd för att påbörja östrogen/östrogen + gestagenbehandling i syfte att förbättra kognition eller minska framtida risk för demens.

ÖVRIGT
Risken för att behöva genomgå gallvägskirurgi har visats något ökad i observationsstudier.

HANDLÄGGNING

UTREDNING
Diagnosen är klinisk och grundas på typiska symptom. Laboratorieutredning är sällan indicerad. Differentialdiagnoser att beakta vid oklar symptomatologi kan vara tyreoidearubbningar, depression. Eventuella kontraindikationer/riskfaktorer vid hormonbehandling kartläggs.

Status

• Allmäntillstånd inklusive blodtryck
• Gynekologisk undersökning – kan vara rimligt men torde inte vara absolut nödvändigt vid avsaknad av gynekologiska symptom
• Gynekologiskt ultraljud – på indikation
• Cytologprov – enligt screeningprogrammet
• Mammografi – enligt screeningprogrammet, äldre kvinnor som inte längre ingår i mammografiscreening, och som kvarstår på östrogen/östrogen+gestagenbehandling remitteras för mammografi vartannat år.

BEHANDLING, SAMMANFATTNING
Östrogen/östrogen+gestagenbehandling är en effektiv behandling mot klimakteriebesvär Risk-nyttabalansen för behandling med östrogen/östrogen+gestagen i vid besvär i klimakteriet får anses vara positiv, men det är bara den enskilda kvinnan som kan värdera graden av sina besvär, och därmed besluta om hon önskar behandling eller inte. Några års behandling vid menopaus bedöms inte innebära någon riskökning. Kvinnor som önskar information om för- och nackdelar vid östrogen/östrogen+gestagenbehandling bör kunna erbjudas det.

Indikationer

• Kvinnor med klimakteriebesvär av sådan grad att det upplevs som ett problem
• Osteoporosprofylax hos kvinnor med hög risk för fraktur, där andra alternativ bedöms som mindre lämpliga
• Prematur menopaus

Kontraindikationer/restriktivitet

• Tidigare bröstcancer.
  Vid mycket svåra klimakteriebesvär som påtagligt nedsätter livskvaliteten och där andra alternativ inte fungerar kan behandling ibland ändå bli aktuell.
  Specialistfall, skall skötas i samråd med ansvarig onkolog.
• Tidigare endometriecancer.
  Oklart kunskapsläge. Restriktivitet rekommenderas.
  Specialistfall om behandling blir aktuell, samråd med gyn.onkolog
• Tidigare ovarialcancer.
  Oklart kunskapsläge. Restriktivitet rekommenderas.
  Specialistfall om behandling blir aktuell, samråd med gyn.onkolog
• Genomgången djupventrombos/lungemboli.
  Stor recidivrisk. Transdermal behandling sannolikt att rekommendera om behandlig blir aktuell. Specialistfall
• SLE
  Risk för skov. Specialistfall, samråd med reumatolog
• Existerande hjärt-kärlsjukdom – samråd med ansvarig kardiolog

Val av behandling

• Behandling bör ges med lägsta effektiva dos och ej längre än symptomen kvarstår.
• Till kvinnor med kvarvarande uterus ges östrogen + gestagen, sekventiellt eller cykliskt perimenopausalt och de första 1-2 åren postmenopausalt då risken för blödningsrubbning annars är stor.
• Senare kan kontinuerlig kombinerad östrogen+gestagenbehandling alternativt behandlig med utglesat gestagentillägg ges. Observera att den senare behandlingsregimen är ofullständigt värderad avseende risken för endometriehyperplasi/cancer.

Effekten på vasomotorsymptom är likvärdig vid skilda tillförselsätt och vid östrogen ensamt resp. östrogen i kombination med gestagen.

För preparatval hänvisas i normalfallet till Läkemedelskommitténs rekommendationer. För kvinnor med särskilda hälsoproblem kan andra överväganden behöva göras utifrån den aktuella problematiken.

Avslutande av behandling

• De flesta kvinnor avslutar behandlingen själva utan större problem. För kvinnor där det föreligger svårigheter att avsluta behandlingen kan successiv nedtrappning av dosen prövas.
• Behandlingen bör som annan farmakologisk behandling värderas inför varje receptförnyelse. Kvinnan bör rekommenderas att aktivt försöka avsluta behandlingen senast efter cirka fem år.
• Några kvinnor har kvarstående svåra klimakteriebesvär under lång tid. Det bör då vara kvinnans eget val att, efter noggrann information, fortsätta eller avsluta behandlingen.

Biverkningar

• Bröstömhet och svullnadskänsla kan förekomma under den första tiden. Pröva att reducera dosen om det går med hänsyn till symptomens svårighetsgrad. Klingar annars oftast av efter några månader
• Blödningstrassel är vanligt initialt vid kontinuerlig kombinerad behandling. Stabiliseras oftast efter 4- 6 månader. Vid kvarstående blödningstrassel reducera dos eller föreslå byte till sekventiell behandling.
• Nytillkomna blödningsbesvär eller på annat sätt olaga blödning ska utredas på samma sätt som hos kvinnor som inte står på östrogen/östrogen+gestagenbehandling
• Gestagenkomponenten kan ibland ge humörpåverkan. Kvinnor med uttalad tidigare PMS-problematik kan löpa större risk. Utglesning, dosreduktion eller byte av gestagen kan prövas.
• Viktuppgång finns inte påvisad vid östrogen/östrogen+gestagenbehandling i klimakteriet.

UPPFÖLJNING, KONTROLLER
Det saknas vetenskapligt underlag för hur uppföljning bör bedrivas, nedanstående utgör nu gällande konsensus.

• Kontakt efter cirka tre månader om behandlingen inte fungerar tillfredställande, för ställningstagande till preparat- och dos anpassning. Kan ske per telefon.
• Årlig kontakt för ställningstagande till den fortsatta behandlingen, kan ske per telefon.
• Mottagningsbesök kan vara lämpligt cirka vartannat år, men kan inte anses vara absolut nödvändigt vid besvärsfrihet
• Mottagningsbesök bör ske vid nytillkomna gynekologiska symptom enligt samma rutiner som för kvinnor utan östrogen/östrogen+gestagenbehandling.

VÅRDNIVÅ
Nedanstående överenskommelse är träffad mellan företrädare för kvinnosjukvården, primärvården och Läkargruppen

• Kvinnor utan komplicerande sjukdomar eller särskilda riskfaktorer kan behandlas i primärvård eller vid öppenvårdsmottagning.
• Kvinnor med komplicerande sjukdomar där erfarenheten av östrogen/östrogen+gestagenbehandling är begränsad bör behandlas av läkare med särskild erfarenhet, vanligen specialist inom obstetrik och gynekologi, i samråd med den läkare som är ansvarig för patientens grundsjukdom. Det kan vara angeläget att samla erfarenheten i sådana fall.
• Kvinnor med tillstånd som utgör kontraindikationer ska behandlas av erfaren specialist inom området. Se ovan under kontraindikationer.
• Vid icke-fungerande behandling remitteras kvinnan till specialist.