Kirurgi

OBS! Kan innehålla inaktuella rutiner!

REMISS FRÅN PRIMÄRVÅRD TILL KIRURGMOTTAGNING.
Vid remittering av patient som kan bli aktuell för kirurgiskt ingrepp, är det önskvärt att remissen innehåller uppgifter om social situation, tidigare och nuvarande sjukdomar, aktuella mediciner, ev. överkänslighet, status inkl. hjärta, lungor, blodtryck och lokalstatus samt, om relevant i sammanhanget, även provsvar, röntgen och EKG. (Om dessa uppgifter finns lättillgängliga i journalen, är det acceptabelt att bifoga aktuella journalkopior och att på remissen hänvisa till dessa.)

REMISS/REMISSVAR FRÅN KIRURGMOTTAGNING TILL PRIMÄRVÅRD.
Vid remittering av patient från kirurgkliniken till primärvården skall gul remiss skrivas. Önskvärt är att epikriskopia/or medföljer remissen. Det bör framgå vilken typ av uppföljning som önskas, samt att tidsaspekten har beaktats. (I relevanta fall hur länge/ofta man önskar kontroller) Man bör ha en framförhållning på minst 4 veckor i de fall man önskar en tidigare uppföljning i primärvården tas lämpligen telefonkontakt.
Vid remissvar viktigt att det framgår vilken bedömning som gjorts, vilka åtgärder som vidtagits och vilken planering som finns.

KIRURGIA MINOR
Under dagtid hänvisas småsutureringar till respektive vårdcentral. Naevi, aterom, nageltrång och liknande småkirurgi utföres också i första hand på vårdcentralerna. Om det på vårdcentralen är något av detta som behöver remitteras vidare kan man vända sig till Kirurgklinikerna, Capio Läkargruppen.

BUKSMÄRTOR
En grupp som skall skötas både i primärvården och vid kirurgkliniken. Buksmärtans grad av akuticitet avgör vart patienten skall hänvisas initialt. Vid tveksamma fall kan telefonkontakt tas med kirurgkliniken för diskussion om handläggningen.  Patienter med långdragna besvär eller med ständigt återkommande bukbesvär sköts i första hand i primärvården.

LJUMSKBRÅCK
Operationsindikation för inguinalbråck hos medelålders till äldre män med inga eller ringa symtom föreligger oftast inte, varför dom sällan behöver remitteras till Kirurgisk klinik. Alla med symtomgivande ljumskbråck, alla kvinnor, yngre män och barn med ljumskbråck bör remitteras till Kirurgisk klinik för bedömning och ställningstagande till operation.

ÄRRBRÅCK/BUKVÄGGSBRÅCK
Symtomatiska ärrbråck, hos individer i operabelt skick, bör remitteras till Kirurgisk klinik.
Patientgruppen är mycket heterogen varför individer med asymtomatiska ärrbråck, där patienten efterfrågar diskussion om operation, också kan remitteras.
Observera att enligt överenskommelse mellan klinikerna på USÖ skall ärrbråck efter urologiska operationer handläggas på Urologiska kliniken och ärrbråck efter gynekologiska operationer på Kvinnokliniken.

DYSPEPSI OCH ULCUS
Var god se vårdriktlinjer om dyspepsi och ulcus.

GASTROESOFAGAL REFLUX
Var god se vårdriktlinjer gastroesofagal reflux.

GALLSTEN
Patienter som haft upprepade typiska gallstensanfall och/eller komplikationer till sin gallstenssjukdom i form av t ex icterus, cholecystit och pancreatit bör, om de i övrigt är tänkbara kandidater för operation, remitteras till Kirurgiska kliniken för bedöming och ställningstagande till cholecystectomi. Kopia på ultraljudssvaret bifogas remissen.
Patienter med asymptomatisk gallstenssjukdom eller med verifierad gallsten och okarakteristiska besvär som aldrig haft entydiga gallstensanfall eller komplikation till gallstenssjukdomen rekommenderas praktiskt taget aldrig cholecystectomi och dessa patienter behöver ej remitteras till kirurg.

KOLOREKTAL CANCER
Anemi, synlig blödning och/eller avföringsrubbningar är vanliga symtom vid kolorektal cancer. Buksmärtor, ökat bukomfång och viktnedgång kan förekomma. Vid misstanke på kolorektal cancer görs rektalpalpation och rektoskopi. Vid fynd av misstänkt rektalcancer remiss till Kirurgiska kliniken, USÖ. Vid normalfynd vid rektoscopi, fortsatt utredning med koloskopi eller i andra hand dt-colon. Vid positivt fynd remiss till respektive kirurg klinik.

MALIGNITETSUTREDNINGAR OCH OKLARA BUKBESVÄR
Kirurgiska kliniken kan inte åta sig allmänna malignitetsutredningar och primära utredningar av ”oklara” bukbesvär. Dessa patienter bör utredas inom primärvården med ledning av PM för dyspepsi med hänsyn till patientens ålder, symtomatologi etc. Vid ihållande och besvärande symtomatologi blir det, särskilt vid malignitetsmisstanke, ofta fråga om en omfattande utredning med gastroskopi, ev coloscopi/dt-colon, ultraljud buk och CT buk utöver sedvanliga laboratorieprover inkluderande leverstatus och F-Hb. Om samtliga dessa undersökningar är normala och patienten inte har uppenbara symptom på hinder i mag-tarmkanalen är kirurgisk exploration mycket sällan aktuell och patienten bör därför, vid behov, remitteras till medicinsk gastroenterolog för vidare bedömning.
Om patient vårdas på kirurg klinik eller man blir inkopplad som konsult och frågeställning mag-tarmmalignitet uppstår bör kirurg kliniken genomföra adekvat utredning.

OBESITAS
För att komma ifråga för överviktsoperation bör patientens BMI vara >40. Vid komplicerande sjukdom - diabetes, hypertoni, hjärtsjukdom, grav artros i belastad led, vissa ryggproblem - kan operation vara aktuell även vid lägre BMI, >35. Patienter över 60-65 år är sällan aktuella för operation. Det är mycket viktigt att patienten själv är motiverad för och intresserad av en överviktsoperation och man bör aldrig försöka övertala dessa patienter till operation. Remiss skickas till kirurg kliniken USÖ.

Knöl i bröstet där malignitet måste uteslutas
Om kvinnan är < 30 år och inte faller under punkt 1 eller 4 nedan - remiss till kirurgklinikens USÖ för bedömning. Ingen remiss för bilddiagnostik behöver avsändas.
 
Om kvinnan > 30 år remiss direkt till bröstmottagningen vid kirurgkliniken USÖ. Mammogarfiremiss ej nödvändig att avsända.

OBS Dessa patienter kan vid tel kontakt med vårdcentralen direkt hänvisas till bröstmottagningen USÖ
 
OBS!
Den primärvårdsläkare som själv önskar utreda en patient med knöl i bröstet remitterar direkt till mammogarfiavdelningen för utredning och vid behov cytologisk punktion. Mammogarfiavdelningen avgör om utredningen behöver kompletteras med ultraljud. Efter avslutad utredning kan patienten remitteras till USÖ som då kallar patienten till kirurgmottagningen USÖ. Om malignitet har påvisats görs vid det besöket alla föreberedelser inför operation som utförs cirka 1 vecka senare. Pateinten får skriftlig information vid kallelsen till besöket på USÖ. Vid oklart utredningsfynd eller frågor går det alltid bra att via våra bröstsjuksköterskor be om råd på telefon 26573.

Symtom från Bröstkörtlarna

1. Kvinnor under 30 år som endast söker för ömhet utan att det anges att det finns en knöl, kan i de flesta fall undersökas kliniskt utan att samtidigt ha tillgång till bilddiagnostik. I de flesta fall är det inte heller indicerat med bilddiagnostik, men i de fall så bedöms nödvändigt kan en riktad ultraljusdundersökning beställas vid det första besöket. Detta kan både distriktsläkare och specialister i kirugi utföra utan att blanda in USÖ:s bröstmottagning primärt.

 2. Kvinnor som söker för sekretion som de själva klämmer fram från mamillen, oftast från flera mjölkgångar, och som inte är vatteklar eller blodig (testa gärna med urinsticka) kan försäkras att detta är ofarligt. De behöver inte heller genomgå bilddiagnostik och är de i screeningålder (40-74 år) kan de hanteras i samband med dessa.
 
3. Juvenil gynekomasti och gynekomasti hos unga män behöver inte genomgå annat än klinisk undersökning och få en förklaring till vad det handlar om. Enstaka fall med stor gynekomasti där det finns en submammarfåra och som har BMI<35 kan remitteras till plastikkirugi för åtgärd. Endast nytillkommen gynekomasti hos män >50 år behöver rutinmässigt egnomgå bilddiagnostik.
 
4. Kvinnor <30 år där kliniken talar för bindvävsknuta (fibroadenom) kan fortsätta att utredas och vid behov behandlas både i Lindesberg, Karlskoga och på USÖ beroende på var patienten normalt remitteras för kirurgiska åtgärder.
 
5. Abscesser både i form av mastiter och periareolära abscesser kan primärt handläggas på hemmaplan och inte rutinmässigt skickas till USÖ primärt. Mammografi rekommenderas som uppföljning 6-8 veckor efter utläkt infektion om mammogarfi inte är gjord under det senaste året.
 
6. Kvinnor med acessorisk körtelvävnad i axillerna (debutetrar ofta i samband med graviditet) kräver inte heller annat än klinisk bedömning och kan även vid behov opereras i Linderberg, Karlskoga och på USÖ beroende på var patienten normalt remitteras för kirurgiska åtgärder.
 
KÄRLSJUKDOMAR

Akut extremitetsischemi (emboli, trombos)
Akutremiss till kirurgakutmottagningen.
Kritisk extremitetsischemi (=amputationshot)
Remiss till Kirurgiska klinikens kärlmottagning med angivande av huruvida patienten har gangrän, ischemiska sår eller vilosmärtor. Uppgift om ankeltryck är önskvärt.
Claudicatio intermittens
Remiss till Kirurgiska klinikens kärlmottagning om
- betydande subjektivt handikapp
- symtom >6 månader
- patienten är mobil och i ”rimligt” mentalt och kardio-pulmonellt skick.
Innan remiss ska patient ska ha varit rökfri minst 6 månader och bör tillsammans med gångträning också fått adekvat farmakologisk regim (Trombyl, statiner, effektiv blodtrycksbehandling).
(Överväg kardiell utredning av samtidig ischemisk hjärtsjukdom)

Aortaaneurysm
Misstänkt symtomgivande aneurysm eller buksmärta utan annan uppenbar orsak i kombination med palpabel resistens i buken – akutremiss.
Aneurysm upptäckt en passent vid bukpalpation(verifiera med ultraljud) eller vid röntgenundersökning – remiss till Kirurgiska klinikens kärlmottagning om diameter är >4 cm, om det är mindre – nytt ultraljud om 1 år.

Carotisstenos
Om misstanke om symtomgivande carotisstenos (amaurosis fugax, TIA, eller minor stroke) telefonkontakt med jourhavande doktor på Neurologkliniken, USÖ, för snarast möjliga utredning. Isolerat blåsljud i carotis är ej indikation för utredning eller åtgärd.

Varicer
Endast varicer som ger besvär (exempelvis ankelsvullnad, tyngdkänsla, hypostatiska eksem, bensår eller hemosiderininlagringar) kan vara aktuella för operation. Kosmetiska åderbråck finns det sällan medicinska skäl att åtgärda. Om patient uppfyller remissindikationer enligt ovan skrivs remiss till kirurg kliniken Karlskoga (venöst centrum)  

PROKTOLOGI

Hemorojder
Distriktsläkaren gör rectoscopi och konstaterar om sjukdomen är isolerad. Eventuell colonutredning vid nytillkomna symptom och om pat är över 40 år.  Behandla konservativt i första hand (salva, bulkmedel, undvika krysta mycket). Remittera terapiresistenta fall. Väldigt få opereras, vanligare är att sätta en gummiligatur. Behandlingen med ligaturer görs ofta i seanser. Distriktsläkare som behärskar tekniken kan sätta gummiligaturer i primärvården (om önskemål finnes att lära sig denna teknik så kontakta kirurgkliniken)
 
Analfissur
Analfissurer behandlas med suppositorier och analsalva, eventuellt försiktig autodilation med proktoskopmandräng. De akuta fissurerna läker oftast ut på sådan behandling, liksom de kroniska.
Kroniska fissurer behandlas i första hand medicinskt med glycerylnitratsalva (varna för nitrohuvudvärk), i andra hand diltiazemsalva. Vid utebliven effekt remiss till Kirurgiska kliniken för ställningstagande till operativ behandling med sfinkterotomi eller dilatation.
Vid svåra anala smärttillstånd akut remiss till akutmottagningen eller telefon kontakt med kirurgmottagningen för ställningstagande till undersökning i narkos.

Perianala fistlar och abscesser
Perianala abscesser och fistlar kräver nästan alltid kirurgisk behandling. Om abscess misstänks remiss till kirurgakutmottagningen. Om fistlar misstänkes remiss till Kirurgiska klinik Antibiotikabehandling ersätter inte kirurgi.

Anal inkontinens
Anal inkontinens behandlas i första hand konservativt med knipövningar och tarmreglering med loperamid och/eller bulkmedel. Kirurgisk bedömning blir aktuell i nästa steg. Viktigt är att kvinnor med besvär efter perineala bristningar vid förlossning uppmärksammas och remitteras.

PARATHYROIDEASJUKDOM
Vid suspekt hyperparathyroidism (HPT) remiss i första hand till Medicinska kliniken. Vid säkerställd HPT med upprepade förhöjda kalk- (inkl fri fraktion) samt parathormonvärden (PTH) kan man remittera direkt till Kirurgiska kliniken USÖ. Provsvar, gärna upprepade, bifogas. Uppgifter om HPT-symtom. Njurstenssjukdom stärker indikationen för operation.

THYROIDEASJUKDOM
Kirurgiska kliniken, USÖ, handlägger alla typer av thyreoideasjukdomar där kirurgi är ett terapeutiskt alternativ.
Knöl på halsen, struma, med eller utan malignitetsmisstanke, kan sålunda remitteras direkt till Kirurgiska klinikens mottagning. Aktuella thyreoideavärden (TSH, T3 och T4) bifogas. Vid snabbväxande förändring tel kontakt med kirurg klinikens endokrin ektion USÖ.
Hypertyreos utreds primärt på medicin klinikerna.
Se även Vårdriktlinjer ÖNH-sjukdomar.

PALLIATIV VÅRD
När det gäller denna patientgrupp är det viktigt att primärvården tidigt blir informerade om patienten för eventuellt övertagande av PAL-skap eller delat PAL-skap.