Gastroesofageal reflux

DIAGNOSTIK
Anamnes
-  Typiska symtom
-  Atypiska symtom
-  Alarmerande symtom

Primärutredning
- Endoskopi?

Ytterligare utredning
-  Tryckmätning och 24 tim pH-mätning?
-  Röntgen esofagus?

 

BEHANDLING
Livsstilsråd
-  Undvik sena måltider
-  Undvik stora, fettrika måltider
-  Undvik irriterande föda som t ex kaffe, alkohol   
-  Främja viktreduktion
-  Undvik vissa mediciner (t ex NSAID)
-  Rökstopp

Medicinsk behandling
-  Lindra symtom - syrareduktion i tillräcklig grad
-  Läka esofagit - protonpumpshämmare

Kirurgi
Övervägs vid verifierad refluxsjukdom där medicinsk behandling är ineffektiv eller som alternativ till kontinuerlig medicinsk behandling framförallt hos patienter <60 år.

 

EPIDEMIOLOGI

Refluxsymtom är vanliga och i stort sett alla har åtminstone någon gång i livet haft sådana. Graden och durationen varierar dock mycket från person till person, och ofta är symtomen så lätta att de inte kräver någon behandling. Många patienter med lätta-moderata besvär uppsöker inte sjukvården utan medicinerar med receptfria preparat.

Nedanstående är ungefärliga siffror:
5 % av befolkningen har dagliga refluxsymtom.
2 % av befolkningen har refluxsymtom och dessutom esofagit.
20% av patienterna som remitteras för skopi har esofagit.

 

PATOFYSIOLOGI

Refluxsjukdomens symtom och slemhinneskador orsakas av aggressiva faktorer i ventrikelinnehållet, där pepsin och saltsyra är de viktigaste. Normalt har man en väl fungerande backventil i diafragmanivå som endast tillåter ett begränsat antal refluxer.

Orsak till refluxsjukdom kan vara:
- Defekt nedre esofagussfinkter.
- Hiatushernia med den nedre esofagussfinktern belägen i thorax.

Eventuellt kombinerat med:
- Nedsatt esofagusclearance. (Nedsatt förmåga att återställa normal miljö och pH i esofagus efter reflux.)
- Nedsatt mucosaskydd i esofagus.
- Långsam ventrikeltömning.
- Gallreflux

De flesta patienter med refluxsjukdom har en normal saltsyraproduktion i ventrikeln. Det finns inget säkert samband mellan refluxsjukdom och Helicobacterinfektion.

 

TYPISKA SYMTOM
- Bröstbränna (Halsbränna). Brännande sveda från epigastriet till halsen. "Bakom bröstbenet".
- Uppstötningar Vätska/mat kommer upp i svalget eller i munnen. Kan smaka surt, beskt. Ibland bara känsla av att "det stiger upp bakom bröstbenet".
- Epigastralgier

Ovanliga/atypiska symtom
- Bröstsmärtor
- Luftvägssymtom, hosta, ffa efter sänggående/nattetid. Astmaliknande symtom.
- Larynxsymtom, heshet. Laryngospasm.
- Klumpkänsla i svalget (Globus).
- Ökad salivation.
En patient som saknar refluxsjukdomens typiska symtom men som har något eller några av ovanstående atypiska tecken har oftast inte refluxsjukdom även om det inte kan uteslutas.

Alarmerande symtom
- Dysfagi
- Viktnedgång
- Anemi/ Blödning

 

DIFFERENTIALDIAGNOS

- Primära motorikrubbningar. Tex Achalasi, esofagospasm.
- Sekundär motorikrubbningar. Vid t ex diabetes, sclerodermi.
- Esofaguscancer. Dysfagi ffa för fast föda och med rel. kort anamnes.
- Ischemisk hjärtsjukdom. Ansträngningsutlöst smärta?
- Ulcussjukdom. Kan givetvis förekomma samtidigt med refluxsjukdom. Reflux kan också vara sekundär till ulcussjukdom.
- Funktionella mag-tarmstörningar. Ofta multisymtomatologi som fyllnadskänsla i epigastriet, illamående, tidig mättnadskänsla, nedsatt aptit, rapningar och halsbränna.
- Pankreas och gallvägssjukdomar.

 

DIAGNOSTIK

Anamnes
Ibland räcker en typisk anamnes tillsammans med ett positivt behandlingssvar för att man, med tillräcklig säkerhet, ska kunna ställa diagnos. Det är svårt att explicit ange när skopi inte är nödvändig. Under förutsättning att patienten är <45 år, har typiska symtom, blir symtomfri på intermittent behandling och inte har alltför täta recidiv (6mån) så behöver man i normalfallet inte göra skopi.

Esofago-gastro-duodenoskopi
Avsikten med skopi är att ställa en diagnos, att bekräfta en sådan eller att skaffa sig en långtidsstrategi för behandling.
-Värdera förekomst av esofagit, som underlag för behandlingsstrategi eller vid terapisvikt
-Andra symtom, t ex bröstsmärta eller luftvägsproblem där man innan behandling vill ha en mer definitiv diagnos.
-Malignitetsmisstanke, dvs symtomen dysfagi, blödning, anemi eller viktnedgång.

Är skopi tidigare utförd krävs sällan ny skopi vid likartade symtom, men skall övervägas om symtomen återkommer efter längre tids symtomfrihet.

Ge inte patienten recept på protonpumpshämmare eller H2-receptorblockerare om remiss skrivs till endoskopi!

Om patienten har uttalade symtom, sök hellre telefonkontakt för snabb skopi.  Vi vill inte att eventuella sår läker under väntetiden. Patienten kan under tiden använda antacida eller Gaviscon. För Örebro och söder finns Gastroskopi-Drop-in mottagning.

 

TRYCKMÄTNING OCH 24-TIMMARS pH-MÄTNING
24 timmars pH-mätning används för att objektivt bekräfta refluxsjukdomen vid oklar diagnos. En primärutredning (inkl. endoskopi) skall dock först vara genomförd. 24 timmars pH-mätning tillsammand med tryckmätning utförs alltid inför antirefluxkirurgi, detta för att gradera och fastställa sjukdomen. Enbart tryckmätning kan göras för att utreda grava motorikrubbningar i matstrupen.
Vid remittering bifogas alltid kopia på genomförd endoskopi. Undersökningarna utförs på ÖNH-kliniken i Örebro.

RÖNTGEN
I refluxutredning finns ingen plats för röntgen. Men vid sväljningsproblem kan det vara av värde.

Behandling
Varianter av denna sidaLyssna på sidans textLyssnaVårdriktlinjer - gastroesofageal reflux

 

LIVSSTILSRÅD
Tyvärr finns det få studier gjorda på icke- farmakologisk behandling av refluxsjukdomen. Det är  vår förhoppning att patienten förbättras om han/hon i vissa avseenden anpassar sitt liv till sjukdomen. Även om medicin förskrivs så kan det vara av värde att att ge allmänna livsstilsråd vilket förhoppningsvis påskyndar tillfrisknandet och gör medicineringen kortvarigare.

Kost
Kostens roll fokuserar dels på den direkt irritativa effekt den kan ha på esofagusslemhinnan och dels på att den kan öka syraexpositionen i esofagus, exempelvis genom att minska trycket i den nedre esofageala sfinktern. Patienten bör undvika att äta och dricka c:a 3 timmar före sänggåendet, då nattlig reflux är särskilt skadlig.

- Kaffe och juice. Irriterande på esofagusslemhinnan
- Starkt kryddad mat. Irriterande på esofageusslemhinnan
- Alkohol. Irriterande på esofagusslemhinnan
Ökar syraexpositionen
- Fet mat. Ökar syraexpositionen
- Choklad, pepparmint. Ökar syraexpositionen

Kroppsläge
Genom att höja sängens huvudända c:a 15 cm förbättras den esofageala clearancefunktionen och minskar refluxtendensen avsevärt. (Sängförhöjare kan patienten t ex erhålla från distriktsarbetsterapeuten). Genom att ligga på vänster sida får de flesta mindre syraexposition i esofagus. Undvik framåtböjningar och tunga lyft.

Rökning
Rökstopp rekommenderas.

Viktreduktion
En del data talar för att övervikt, graviditet och möjligen åtsittande kläder kan ge upphov till ökade refluxbesvär. Vid övervikt rekommenderas således viktreduktion.

Psyke
Många patienter anser själva att stress kan vara en utlösande faktor.

Ofördelaktiga mediciner
En del läkemedel sänker trycket i den nedre esofageala sfinktern och på så sätt kan de öka patientens refluxsymtom (t ex mediciner med antikolinerg effekt, bensodiazepiner och B-2-stimulerare). I praktiken är det dock inte så vanligt att man av denna anledning behöver ändra på patientens mediciner. Det är dock inte ovanligt att refluxsymtomen accentueras i samband med NSAID-medicinering.

 

LÄKEMEDLSBEHANDLING
Behandlingsmål
- Lindra symtom.
- Läka esofagit och på så sätt förhindra komplikationer.

Refluxsjukdomen förekommer med varierande klinisk svårighetsgrad, varför behandlingen bör individualiseras så att både under- och överbehandling undviks. Om endoskopi inte påvisat esofagit kan behandlingen således styras av patientens symtom. Målet vad beträffar endoscopiverifierad esofagit är att man så långt som möjligt håller esofagus läkt, speciellt om patienten har/haft komplikation som ulcus, striktur eller blödning. Korrelationen mellan skadans art och patientens symtom är dålig. Vid uttalad esofagit med eller utan komplikation är vid behovsmedicinering inget bra alternativ. Med en individualiserad terapi kan två olika strategier användas. "Step-up therapy" innebär att man börjar med den minst potenta behandlingen och trappar upp tills patienten blir symtomfri. Om patienten inte har alltför uttalade besvär använder man ofta denna strategi. Motsatsen är "step-down therapy", då det mest potenta medlet används först och trappas ned (lägre dos eller intermittent terapi eller mindre potent medel) när patienten blivit symtomfri. Man kan givetvis starta någonstans mitt i trappan. Vilken strategi som ska användas får avgöras i det enskilda fallet.

Kostnaden för dessa läkemedel är betydande. Därför är det angeläget att inte använda onödigt dyra läkemedel, inte i onödigt hög dosering och inte under onödigt lång tid. När det finns behov av en hög dosering kan man istället för att skriva ut medicin i den högre styrkan förskriva den lägre styrkan och be patienten ta flera tabl./kaps. dagligen. På så sätt kan det bli lättare att sedan sänka dosen. Det finns ett flertal läkemedel som är receptfria i mindre förpackningar. Vid tillfälliga besvär kan man mycket väl rekommendera sådan egenvård. Följ Läkemedelskommitténs rekommendationer

Antacida/alginsyra/sukralfat
Antacida/alginsyra har en lång terapitradition och är idag i huvudsak egenvårdspreparat. Bland högkonsumenter av antacida återfinns en andel patienter med esofagit och dessa bör uppmärksammas speciellt eftersom dessa patienter kanske ska skoperas. Antacida/alginsyra kan förskrivas vid tillfälliga, milda refluxbesvär. Dokumentationen av sukralfat vid refluxsjukdom är relativt liten, men har i några studier visats ha en effekt jämförbar med H2-receptorblockerare.

H2-receptorblockerare
Syraproduktionen reduceras med cirka 50%. Preparatgruppen har sin kliniska plats vid symtomatisk behandling av refluxsjukdom utan påvisad esofagit. Vid esofagit är effekten sämre och underlägsen protonpumpshämmare.

Protonpumpshämmare(PPI)
Syraproduktionen reduceras dosberoende med omkring 80%. Man kan hålla pH>4 i ventrikeln under betydligt högre andel av dygnets timmar jämfört med H2-receptorblockerare, vilket är bakgrunden till skillnaden i effektivitet. Det finns risk för reboundeffekt vid utsättning av PPI och behandlingen ska inte vara onödigt lång.

Om esofagit föreligger bör PPI användas eftersom dess effekt är helt överlägsen andra farmaka. Vid esofagit ger 8 veckors behandling med standarddos PPI en läkning i c:a 80% av fallen, medan endast 30-40% är läkta med H2-receptorblockerare i standarddos. Enstaka patienter kan behöva en högre dos än standarddos för att få tillräcklig behandlingseffekt. Recidivrisken är mycket stor efter avslutad terapi, vilket avspeglar tillståndets kroniska karaktär, och en strategi för kontinuerlig, intermittens eller vidbehovmedicinering måste därför övervägas i det enskilda fallet, för att ge rimlig symtomlindring. Lägsta möjliga dos ska av kostnadsskäl eftersträvas.

Erfarenheterna av PPI som långtidsbehandling är goda och >90% av patienterna kan hållas i remission med kontinuerlig terapi. Motsvarande siffra om patienterna behandlas kontenuerligt med med H2-receptorblockerare är c:a 30%. Medicinsk långtidsbehandling av esofagit innebär således kontinuerlig behandling med PPI. Ett alternativ till detta är kirurgisk behandling.

Prokinetiska läkemedel
Avrådes. Kan ge hjärtarytmi. Kan prövas vid motorikrubbningar i esofagus. Specialistpreparat

 

KIRURGISK BEHANDLING
Allmänt
Den kirurgiska behandlingen syftar till att åstadkomma bestående besvärsfrihet genom eliminering av den gastroesofageala refluxen och utläkning av esofagiten. Med modern kirurgisk teknik tycks man kunna åstadkomma detta i 85-90% av utvalda fall. Innan man överhuvudtaget överväger kirurgi bör patienten ha provat behandling med protonpumpshämmare i adekvat dos under åtminstone 6 månader. Minst ett ordentligt utsättningsförsök bör ha gjorts för att värdera hur snabbt symtomen recidiverar. Operationerna kan i 90- 95% genomföras med laparoskopisk teknik.

Preoperativ utredning
Alla patienter som man överväger att operera skall vara utredda med:
- Esofago-gastro-duodenoskopi + eventuellt biopsi
- Esofagustryckmätning och 24-timmars pH-mätning

Indikationer
- Esofagit på grund av verifierad gastroesofageal reflux till följd av insufficient hiatus där behandling med protonpumpshämmare inte gett utläkning/besvärsfrihet.
- Esofagit på grund av verifierad gastroesofageal reflux till följd av insufficient hiatus som kräver kontinuerlig behandling med protonpumpshämmare för att bibehålla utläkning/besvärsfrihet. Denna indikation är relativ där utsikten av livslång behandling med protonpumpshämmare får vägas mot kirurgi i varje enskilt fall.
- Större paraesofageala bråck bör vanligen opereras oavsett esofagitförekomst p.g.a. risken för komplikationer. Mindre hiatusbråck utan refluxsjukdom saknar klinisk betydelse.

I och med att den medicinska behandlingen numera är effektiv och lätt att genomföra övervägs kirurgisk behandling ffa hos patienter <60 år.

Biverkningar
Operationerna har låg, men ej försumbar morbiditet/mortalitet, "en något större operation än en galloperation". Operationen medför i åtminstone 30-40% av fallen oförmåga att rapa och/eller kräkas. Många patienter får även en ökad känsla av gaser i magen och ökad flatusavgång.