Råd och rekommendationer vid odontologisk handläggning av patienter som behandlas med bisfosfonater och andra antiresorptiva läkemedel

Bisfosfonatrelaterad käkbensnekros finns beskrivet i litteraturen sedan 2003. Bisfosfonater är en grupp läkemedel som används för att förhindra skelettrelaterade händelser såsom patologiska frakturer, vertebral kompression samt tumörinducerad hyperkalcemi. Bisfosfonater ges som per oral tablettbehandling vid sjukdomstillstånd som Paget´s sjukdom, postmenopausal osteoporos, manlig osteoporos, glukokortikoid-inducerad osteoporos, men även i profylaktiskt syfte för att förhindra uppkomst av osteoporos. Bisfosfonater kan även ges intravenöst och detta görs vid sjukdomar som multipelt myelom, skelettmetastasering vid exempelvis mammarcancer, prostatacancer och spridd njurcancer. På senare år har man även börjat behandla osteoporos med bisfosfonatpreparat i injektionsform.
Bisfosfonater elimineras från plasma via njurarna, ackumuleras i benvävnaden och med tiden nås höga koncentrationer i skelettet. Bisfosfonater hämmar rekrytering av osteoklaster samt osteoklasternas funktion genom att påverka aktiviteten på benytan. Även osteoklasternas livslängd förkortas. Benresorptionen hämmas vilket leder till minskad benremodellering.

Kliniskt karaktäriseras tillståndet av exponerat käkben som ej läker ut vid sedvanlig behandling mot osteomyelit. Sekundärt kan infektion, sekvestrering och patologiska frakturer leda till svår smärta.

På senare tid har även osteonekros diagnosticerats hos patienter som behandlas med en annan typ av anti-resorptivt läkemedel, denosumab, en monoklonal antikropp mot den osteoklast-drivande cytokinen RANKL. Det läkemedlet ges i injektionsform både för behandling av osteoporos (Proliaâ) och mot skeletmetastaser (Xgevaâ). Här är dock effekten av preparatet reversibel och man kan därför förvänta sig att påverkan på osteoklaster avtar relativt snabbt vid utsättning av läkemedlet, till skillnad från bisfosfonaterna.

Andra läkemedel förekommer också i rapporteringen av osteonekros i käkben, Bevacizumab, (Avastin®), som används för att behandla kolorektal cancer, bröstcancer, icke- småcellig lungcancer, njurcellscancer genom att hämma VEGF (vascular endothelial growth factor) och hämmar således kärlnybildning. Även ett preparat som används för behandling av gastrointestinal stromacellstumör (GIST), njurcellscancer, Sunitinib (Sutent®) som hämmar tillväxt av tumörer, kärlnybildning och metastaser har observerats ge upphov till ONJ.

Defintion

Följande 3 kriterier skall uppfyllas:

• tidigare eller pågående bisfosfonatbehandling (eller annat av 
    ovanstående lm)
• blottat ben i käkbensregionen mer än 8 veckor
• ingen tidigare strålbehandling av käkarna

Incidens av ONJ

• Iv bisfosfonater: Baserat på case series, case control och kohort studier - en kumulativ incidens på 0,8% - 12%
• Orala bisfosfonater: Rapporter talar för 0,01-0,04 % för patienter som medicinerar med Alendronat veckotablett. I en undersökning på 13 000 personer fann man en incidens på 0,06% hos patienter som behandlats med orala bisfosfonater mer än 3 år.

Läkemedelsrelaterade riskfaktorer

Preparatets potens, ju större potens desto högre risk för att utveckla ONJ.

Olika typer av bisfosfonater och deras potens

Duration – risken för utvecklande av ONJ ökar med durationen av behandlingen.

Lokala faktorer

• ONJ förekommer oftare i mandibel än i maxilla
• Extraktioner, fixturinstallation, periapikalkirurgi och parodontalkirurgi
• Annan pågående oral sjukdom: Parodontit, dentala abscesser

Systemiska faktorer

• Annan systemisk sjukdom; obesitas, njurdjukdom.
• Rökning.
• Annan pågående läkemedelsbehandling; cytostatika och kortikosteroider.

De två största riskfaktorerna är iv bisfosfonatbehandling och dentoalveolära ingrepp.

Förebyggande arbete med tandläkarundersökning och behandling innan insättande av intravenös bisfosfonatbehandling har visat sig minska risken för utveckling av ONJ.

Pat som ska påbörja behandling med i.v. inj av bisfosfonatpreparat

• Klinisk och röntgenologisk undersökning av tänder och käkar
• Förebyggande åtgärder; extraktion av tänder som ej kan behandlas konservativt och med dålig prognos utföres innan bisfosfonatbehandling påbörjats.
• Förebyggande behandling hos tandhygienist. Information och instruktion till pat.
• Individuellt anpassad uppföljning.

Pat som behandlas med i.v. inj av bisfosfonatpreparat

• Undvik kirurgiska ingrepp
• Nödvändiga invasiva ingrepp ska ske på käkkirugisk klinik.
• Upprätthållande av god oral hälsa.

Pat som tablettbehandlas med bisfosfonatpreparat

• < 3 års beh. – all behandling utförs som vanligt
• > 3 års beh. eller < 3 års beh. + riskfaktorer:
  • Vid extraktioner ska alveoler (sårområden) täckas med en passiv mjukvävnadslambå.
  • Skonsam kirurgi bör eftersträvas.
  • Vid infektion - antibiotikabehandling 1 vecka före ingreppet.
  • Uppföljning: Suturborttagning ca 14 dagar postop. Kontroll efter 3-4 veckor. Kontroll och röntgen efter 6 månader.